Terapia de Ejercicio para la Fatiga

Terapia de Ejercicio para la Fatiga en la EM

La terapia de ejercicio puede ser prescripta en forma segura, es moderadamente efectiva para tratar la fatiga relacionada con la esclerosis múltiple y no se asocia con mayor riesgo de recidivas. Los efectos podrían ser diferentes en cada persona y según el tipo de ejercicio realizado.

 

Introducción y métodos 

Se considera comprobado que la causa de la esclerosis múltiple (EM) es la respuesta inmune anómala que provoca una desmielinización diseminada en el sistema nervioso central, y se estima que hay más de un millón de personas afectadas en todo el mundo, con tasas de prevalencia cada vez mayores. La EM cursa con deterioro cognitivo, debilidad muscular, espasticidad y fatiga excesiva; esta última se debe tanto a causas físicas como mentales, por lo que la terapia de ejercicio podría ser una intervención adecuada para mejorar este síntoma. Hay indicios de que la terapia de ejercicio podría ser beneficiosa para aliviar la fatiga asociada con otros cuadros, como el síndrome de fatiga crónica, el accidente cerebrovascular y la secundaria al cáncer. Más del 80% de las personas con EM informa fatiga, que puede ser primaria o secundaria, y muchos la consideran el síntoma más debilitante de esta enfermedad. La fatiga se define como la falta subjetiva de energía física o mental, que el individuo o su cuidador consideran que interfiere con las actividades habituales o deseadas.

Se define terapia de ejercicio como la serie de movimientos cuyo objetivo es el entrenamiento o la práctica rutinaria que promueven la salud física del sujeto, y actualmente se cree que, además, mejora la salud mental tanto en personas sanas como en enfermos. En la presente revisión se evaluaron diversas intervenciones, supervisadas o no, de distinta duración, frecuencia e intensidad, y se incluyó un grupo control que no fue sometido a entrenamiento de ejercicio o recibió otras intervenciones. Si bien no se comprende aún con precisión cómo la terapia de ejercicio puede atenuar la fatiga en individuos con EM, se postuló que podría mejorar las reservas de energía disponible para el trabajo físico y aliviar los efectos negativos de la inactividad física. Es posible que el ejercicio físico favorezca los procesos neurobiológicos relacionados con neuroprotección y neuroplasticidad y reduzca la discapacidad a largo plazo; además, podría inducir cambios beneficiosos sobre el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. A diferencia de intervenciones como el tratamiento de conservación de energía y la terapia conductivo conductual, el ejercicio físico afectaría mecanismos primarios y secundarios relacionados con la fatiga, y es relativamente simple de aplicar, no invasiva y fácilmente accesible. Previamente se había realizado una revisión Cochrane sobre los beneficios de la terapia de ejercicio en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida en individuos con EM; esta intervención se asoció con mejoría considerable en la fuerza muscular, la tolerancia al ejercicio y las actividades relacionadas con la movilidad. Sin embargo, no se observó mejoría en la fatiga, pero posteriormente se publicaron varios estudios que incorporaron este resultado en sus evaluaciones, dado que es una complicación muy prevalente e incapacitante. El objetivo de la presente revisión fue valorar los efectos de la terapia de ejercicio específicamente sobre la fatiga asociada con la EM, evaluada mediante cuestionarios completados por los pacientes, en comparación con controles no expuestos a ejercicio.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y controlados, con distintos diseños, en los que se comparara la terapia de ejercicio con la falta de entrenamiento en pacientes con EM (diagnosticados sobre la base de los criterios actuales) > 18 años. No se aplicaron restricciones de idioma o duración, frecuencia o intensidad de la intervención física. Se realizó una búsqueda en bases de datos informatizadas y se revisaron las referencias citadas en los artículos. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios y la heterogeneidad de los resultados, y se realizó una revisión sistemática con metanálisis y análisis de sensibilidad.

Resultados

Se identificaron inicialmente 213 artículos potencialmente relevantes, y luego se analizaron 839 resúmenes de estudios, de los cuales 85 fueron revisados en detalle y, finalmente, se excluyeron 40 de estos. Los estudios incluidos finalmente habían sido escritos en inglés y fueron publicados luego de 1995. En estas investigaciones se analizaron 69 intervenciones de terapia de ejercicio, de las cuales 23 eran sobre resistencia física; 9, de potencia muscular; 5, orientadas a tareas; 15, mixtas; y 17, de otros tipos. La media del número de participantes por estudio fue de 34 + 38 en los grupos expuestos a la intervención y 16 + 17 en el grupo control. En total, 1531 participantes realizaron terapia de ejercicio, y 719 fueron tomados como controles. En 36 investigaciones la información sobre los resultados de la fatiga fue considerada suficiente para ser incluida en el metanálisis, y fue posible realizar análisis de subgrupos para los distintos tipos de ejercicio. En el análisis de sesgo se sugirió que podría haber sesgo de publicación o efecto de los estudios pequeños, y se consideró que en el 49% de los artículos la calidad metodológica era alta. Las tasas de abandono del tratamiento fueron del 13% en los grupos expuestos a la intervención y en los controles.

De los 36 artículos incluidos en el metanálisis, en 8 se compararon múltiples intervenciones de ejercicio contra un único grupo control, y en 3 se informaron varios resultados sobre la fatiga. En el metanálisis se evaluaron 969 y 634 participantes expuestos o no a terapia de ejercicio, respectivamente, con heterogeneidad entre los resultados; la magnitud del efecto fue desproporcionadamente mayor en uno de los estudios, que fue eliminado de los análisis posteriores. Si bien fue heterogéneo, se detectó un efecto significativo en favor de la terapia de ejercicio (p < 0.01), y los resultados no variaron cuando se excluyeron los estudios en los que se compraran distintos tipos de ejercicio o intervenciones. Se consideró que la calidad de las pruebas obtenidas era moderada. En la evaluación de los 12 artículos que informaron al menos una recidiva de la EM se identificaron 25 y 26 recidivas en 743 y 404 sujetos expuestos a terapia de ejercicio y los controles, en ese orden, con riesgo relativo de 0.523 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.296 a 0.924) en favor del ejercicio. En los análisis de subgrupos no se hallaron diferencias según el tipo de cuestionario utilizado. Cuando se evaluó la fatiga mediante la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS), en ocho estudios, los resultados fueron homogéneos y revelaron beneficios significativos de la terapia de ejercicio (p < 0.01), con reducción de 6.9 puntos (IC 95%: 3.8 a 10.0) en esta escala, en comparación con los controles. En 13 investigaciones se usó la Fatigue Severity Scale (FSS), y se halló un efecto heterogéneo pero beneficioso significativo de la terapia de ejercicio (reducción de 5.4 puntos, IC 95%: 1.7 a 9.2).

Se realizó un subanálisis según la modalidad de ejercicio llevado a cabo, y no se detectaron diferencias significativas entre los distintos subgrupos. En 17 estudios se probaron intervenciones de ejercicio de resistencia de entre 3 semanas y 6 meses de duración, con frecuencia de las sesiones de entre 1 y 5 veces por semana. En general, la gravedad de la enfermedad en los pacientes tratados con esta modalidad de ejercicio era leve a moderada, y habían sido diagnosticados hasta 20 años antes. Se realizó un metanálisis sobre los resultados de 11 investigaciones de ejercicios de resistencia, con 156 y 110 participantes tratados y controles, respectivamente, y el efecto fue homogéneo y significativo en favor de este entrenamiento (p < 0.01), con -4.2 puntos (IC 95%: -6.7 a -1.7) en la FSS y -7.4 puntos (IC 95%: -11.9 a -2.9) en la MFIS. En los estudios no incluidos en el metanálisis (en general por información insuficiente) hubo mejoría en varios parámetros, pero generalmente no en los puntajes de fatiga, cuando se realizó ejercicio.

El entrenamiento de potencia muscular fue probado en 8 estudios (en 6 el foco fue la fuerza y el equilibrio de los miembros inferiores) durante 8 a 12 semanas, con una frecuencia de entre 2 y 5 encuentros por semana, en pacientes con enfermedad leve a moderada. Se combinaron los datos de 4 investigaciones para el metanálisis, con un total de 146 participantes expuestos al ejercicio y 61 controles, y el efecto fue heterogéneo y no significativo en favor de los controles, con 0.3 puntos adicionales (IC 95%: -6.3 a 6.9) en FSS y 0.5 puntos (IC 95%: -11.2 a 12.3) en MFIS en los expuestos al entrenamiento. En los otros estudios los resultados fueron similares, excepto cuando en uno de ellos se agregó estimulación neuromuscular al tratamiento. En una investigación se comparó el entrenamiento de resistencia con el de fuerza muscular, y el primero se asoció con mejoría significativamente superior en la fatiga.

En 2 estudios se probaron ejercicios orientados a tareas, y el efecto fue homogéneo y no significativo en favor de estas actividades, con cambios en la fatiga de -3.3 puntos (IC 95%: -9.9 a 3.2) en la FSS y -5.9 puntos (IC 95%: -17.7 a 5.7) en la MFIS.

En 13 investigaciones se probaron intervenciones mixtas, con componentes de resistencia y potencia, de entre 2 y 26 semanas de duración y frecuencia de entre 2 y 5 veces por semana, para pacientes con EM leve a moderada. Se realizó un metanálisis con información de 6 de estos estudios, con 319 pacientes tratados y 176 controles, y se halló un efecto heterogéneo pero significativo en favor del entrenamiento (p < 0.01), con reducción de 7.1 puntos (IC 95%: 2.2 a 11.9) en la FSS y 12.6 puntos (IC 95%: 4.0 a 21.3) en la MFIS en los sujetos expuestos a esta intervención. Se sugirió que la estimulación magnética transcraneana previa podría beneficiar al ejercicio posterior en su efecto sobre la fatiga.

En 17 estudios se probaron formas diferentes de entrenamiento (hipoterapia, ejercicios de equilibrio, yoga, entrenamiento de músculos inspiratorios, aprendizaje motor, entrenamiento de la marcha asistido por robot y escalada), incluso en pacientes con enfermedad grave, y se combinaron los datos de 179 pacientes tratados y 116 controles de 9 investigaciones para realizar el metanálisis. Este reveló un efecto significativo (p < 0.01) homogéneo en favor del tratamiento, con cambios de -5.2 puntos (IC 95%: -7.7 a -2.8) en la FSS y -9.3 puntos (IC 95%: -13.7 a -5.0) en la MFIS en los tratados. En general, en los estudios excluidos los resultados indicaron beneficios de las otras modalidades de entrenamiento sobre la fatiga.

En el análisis de sensibilidad en el que se consideraron únicamente los estudios con alta calidad metodológica, los resultados indicaron beneficios significativos de la terapia de ejercicio. En 14 investigaciones se incluyeron fases de seguimiento, de hasta 12 + 6 semanas luego de la intervención, y los resultados fueron heterogéneos: en 3 artículos se informó menor fatiga durante la intervención y en el seguimiento, en 1, falta de beneficios durante la intervención pero reducción en el seguimiento, en 2, beneficios durante la intervención que se perdieron durante el seguimiento, y en 4, falta de efecto durante la intervención o el seguimiento.

Discusión y conclusiones

Al comparar los grupos expuestos a terapia de ejercicio y los controles, se halló un efecto moderado significativo, pero heterogéneo, sobre la fatiga por EM en favor del entrenamiento. No se detectaron diferencias significativas en el número de recidivas de la enfermedad, por lo que se consideró un tratamiento seguro. En general se incluyeron pacientes ambulatorios con gravedad leve a moderada de la enfermedad, y no se estratificaron los resultados sobre la base de la forma de la EM de cada individuo. Se observó que el entrenamiento de resistencia, el mixto y el que incluía otras modalidades (como yoga, ejercicios de equilibrio y con asistencia robótica) se asociaban con beneficios significativos, a diferencia del entrenamiento de potencia muscular o el orientado a tareas. Es probable que la causa de estos beneficios sea la mejoría en la aptitud cardiorrespiratoria, lo que aumenta la reserva de energía, o bien los mecanismos neuroprotectores relacionados con el ejercicio o la normalización del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Los resultados en el seguimiento luego de la intervención fueron heterogéneos.

Los autores concluyen que la terapia de ejercicio puede ser prescripta en forma segura, y es moderadamente eficaz, para tratar la fatiga relacionada con la EM, y no se asocia con mayor riesgo de recidivas. Los efectos podrían ser diferentes en cada persona y según el tipo de ejercicio realizado.

 

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Exercise Therapy for Fatigue in Multiple Sclerosis (Review)

de

Heine M, van de Port I, Kwakkel G y colaboradores

integrantes de

University Medical Center Utrecht, Utrecht, Países Bajos

El artículo original, compuesto por 35 páginas, fue editado por

Cochrane Database of Systematic Reviews

11(9):1-35, Sep 2015