Vitamina D y Esclerosis Múltiple

Existen actualmente pocas dudas de que la vitamina D ejerce una acción beneficiosa sobre el componente inflamatorio de la esclerosis múltiple y, probablemente, sobre el componente degenerativo progresivo. Se recomienda la administración sistemática de vitamina D oral en dosis fisiológicas moderadas en los pacientes con esclerosis múltiple.

Introducción y objetivos

Estudios recientes han informado la asociación entre la exposición al sol, la hipovitaminosis D y la esclerosis múltiple (EM). Debido a la exposición insuficiente al sol y a los cambios en los estilos de vida, la hipovitaminosis D es frecuente en los países de climas templados. Por otra parte, los estudios epidemiológicos han mostrado una importante influencia de la hipovitaminosis D sobre el riesgo de EM. Esta asociación ha sido confirmada en estudios genéticos de anormalidades del metabolismo de la vitamina D. La interacción de la hipovitaminosis D con otros factores genéticos y con factores ambientales (presencia del alelo HLA DRB1*1501, infección por virus de Epstein-Barr [EBV], obesidad, tabaquismo y hormonas sexuales, entre otros) pueden modificar el riesgo de EM.

El mecanismo principal de la vitamina D en la EM parece ser la inmunomodulación de los linfocitos T y de los linfocitos B, pero también se cree que existen mecanismos neurotrópicos neuroprotectores. Los estudios realizados con el aporte complementario de vitamina D en pacientes con EM han confirmado múltiples efectos inmunomoduladores beneficiosos, con reducción de las recaídas de la enfermedad. Se cree que la vitamina D ejerce una acción beneficiosa sobre el componente inflamatorio de la EM; los efectos sobre el componente degenerativo progresivo son menos claros. No hay aún estudios clínicos controlados que puedan considerarse definitivos.

El objetivo de los autores de esta revisión fue actualizar la información disponible acerca de las relaciones entre la vitamina D y la EM.

Consideraciones generales sobre la vitamina D y la exposición solar

La vitamina D se produce principalmente por la acción de los rayos ultravioletas B (UVB) sobre la piel. Este mecanismo aporta entre el 80% y el 90% de los requerimientos humanos. Esta fuente solar de vitamina D está distribuida en forma desigual en las regiones del planeta. Gran parte del hemisferio norte tiene exposición a los UVB sólo durante pocos meses del año y durante horas reducidas del día. Estas regiones presentan las prevalencias más altas de EM. La prevalencia de EM es mínima en el ecuador y aumenta en el hemisferio norte y en el hemisferio sur, a medida que se incrementa la latitud (Figura 1).

Figura 1. Mapa de distribución de rayos UV

El metabolismo de la vitamina D es bien conocido. La 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) es el metabolito que refleja los depósitos de vitamina D en el organismo. Los valores normales de 25(OH)D varían de acuerdo con distintos grupos poblacionales. En pacientes adultos inmunocompetentes, el rango normal aceptado de 25(OH)D está entre 30 ng/ml y 60 ng/ml (75 nmol/l y 150 nmol/l). La vitamina D3 se sintetiza principalmente en la piel a través de los UVB, y luego se transforma en la forma activa (calcitriol), que se une a un receptor específico de vitamina D (RVD), presente en muchas células del organismo. Dentro del núcleo celular, la vitamina D regula la transcripción de genes y la síntesis proteica. En la EM, la vitamina D participa en la modulación de la síntesis de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias. El alelo HLA DRB1*1501, particularmente importante para el riesgo de EM, influencia la unión de la vitamina D al receptor específico.

Para mantener los valores normales de 25(OH)D con un aporte complementario, el individuo adulto debe recibir entre 2000 UI y 4000 UI diarias (promedio: 3000 UI diarias). Una alimentación balanceada provee sólo unas 100 UI/día (300 UI/día a 400 UI/día si se utilizan fortificadores). Las concentraciones tóxicas de vitamina D son alcanzadas recién con aportes diarios de más de 10 000 UI.

Papel de la vitamina D en el riesgo de EM

Se ha informado que la prevalencia de la EM se correlaciona inversamente con la intensidad de la radiación solar en una región determinada. Las personas que tuvieron alta exposición a los UVB durante la niñez y la juventud tienen menor riesgo de EM, aunque hayan cambiado su nivel de exposición en la edad adulta. Se cree que la vitamina D es el principal intermediario entre la exposición solar y el riesgo de EM, aunque algunos investigadores sostienen que los UVB pueden tener un efecto inmunomodulador específico, independiente de la síntesis de vitamina D.

Varios estudios epidemiológicos han confirmado la correlación entre las concentraciones plasmáticas de 25(OH)D (natural o con aporte complementario) y el riesgo de EM. Algunas investigaciones han confirmado esta correlación entre los valores maternos y el riesgo de EM en el recién nacido y entre los valores neonatales y el riesgo de aparición de EM décadas más tarde. Otros estudios han observado el aumento del riesgo de EM en pacientes con trastornos congénitos del metabolismo de la vitamina D que llevan a la hipovitaminosis D, como el déficit de 1-alfa-hidroxilasa.

Otros factores de riesgo de EM pueden también estar relacionados con la vitamina D. La presencia del alelo DRB1*1501 en el sistema leucocitario HLA aumenta el riesgo de herencia de la enfermedad. La región promotora del HLA DRB1*1501 tiene una zona sensible a la vitamina D, por lo que se postula una relación entre el riesgo de EM y la concentración de vitamina D.

La infección por el virus EBV, responsable de la mononucleosis infecciosa, parece ser un factor de riesgo para la EM, en particular si la primoinfección se produce en forma tardía, después de la niñez. A la inversa, el estado serológico negativo para el EBV (5% de la población) podría tener efecto protector. Las infecciones por el herpes virus humano 6 y por los retrovirus endógenos humanos parecen aumentar el riesgo de EM, mientras que las infecciones parasitarias intestinales y la infección por citomegalovirus parecen tener efecto protector. Las hormonas sexuales (testosterona, estrógeno y progesterona), el ácido linoleico alfa y la cafeína podrían tener efecto protector, mientras que la obesidad y el tabaquismo son factores de riesgo. Existen estudios experimentales que sugieren una participación de la vitamina D en el mecanismo de acción de los factores de riesgo mencionados.

Mecanismos de acción de la vitamina D en la EM

Existen numerosos mecanismos postulados para explicar la influencia de la vitamina D sobre la EM, antes de que la enfermedad aparezca, o después de que lo hace. Se acepta que los efectos inmunomoduladores de la vitamina D actúan sobre el componente inflamatorio de la EM. Otros mecanismos neurológicos centrales pueden ejercer un efecto en paralelo. La EM es una enfermedad con alteraciones inmunitarias en general, pero que se manifiesta sólo en el sistema nervioso central (SNC). La mayoría de los genes relacionados con la EM tienen acción inmunomoduladora.

El papel inmunomodulador de la vitamina D comprende efectos sobre los linfocitos T, los linfocitos T reguladores, los linfocitos B y varias citoquinas. Los estudios de aporte complementario de vitamina D, aunque con número reducido de pacientes, han demostrado su efecto beneficioso en la EM y en la encefalopatía autoinmune experimental, un modelo experimental de EM.

Se postula que los mecanismos de la vitamina D en el SNC se ejercen a través de los RVD presentes en las neuronas, donde se producen los efectos específicos neuroprotectores, neurotróficos o remielinizantes.

Estudios clínicos sobre la vitamina D en la EM

Aunque actualmente existen pocas dudas de que la hipovitaminosis D constituye un factor de riesgo para la EM antes del comienzo de la enfermedad, persisten dudas sobre sus efectos una vez que ésta se ha declarado. Los estudios sobre este aspecto adolecen de problemas metodológicos, como potencia insuficiente, falta de seguimiento a largo plazo, sesgos, etc., como para aportar resultados concluyentes. De todas maneras, los datos que pueden extraerse de los estudios indican: 1) bajas concentraciones de 25(OH)D en la mayoría de los pacientes con EM al comienzo de la enfermedad o con las recaídas; 2) mayor disminución de los valores de 25(OH)D en las etapas avanzadas de la EM (en este último caso no puede separarse adecuadamente el efecto de la enfermedad misma, que hace que el paciente restrinja la exposición solar); 3) correlación entre la concentración de 25(OH)D y las lesiones cerebrales en la resonancia magnética nuclear; 4) reducción entre 50% y 70% en los porcentajes de recaída con la administración de vitamina D.

Los autores de la revisión concluyen que los datos disponibles indican que es altamente probable que el aporte de vitamina D disminuya el componente inflamatorio de la EM.

Prácticas clínicas de aporte complementario de vitamina D en la EM

Los autores resaltan que, aun en ausencia de estudios clínicos concluyentes, el aporte de dosis orales moderadas de vitamina D3 (entre 2000 UI/día y 4000 UI/día) es una práctica generalizada en todos los tipos de pacientes con EM, incluidas las embarazadas. Se recomienda un estudio bioquímico de control alrededor de los 6 meses de iniciado el aporte de la vitamina D, tanto para detectar valores de 25(OH)D fuera del rango recomendado (40 ng/ml a 60 ng/ml) como para controlar la observancia del paciente con la medicación.

Conclusiones

Existen actualmente pocas dudas de que la vitamina D ejerce una acción beneficiosa sobre el componente inflamatorio de la EM y, probablemente, sobre el componente degenerativo progresivo. Los autores opinan que la vitamina D debería administrarse sistemática, por vía oral, en los pacientes con EM, en dosis fisiológicas moderadas.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Vitamin D and Multiple Sclerosis: An Update

de

Pierrot-Deseilligny C, Souberbielle J

integrantes de

Université Pierre et Marie Curie, París, Francia

El artículo original, compuesto por 15 páginas, fue editado por

Multiple Sclerosis

14:35-45, May 2017